常言道,有药三分毒,药物可以治病,也同样可以致病。虽然这是我们知道的常识,但在临床实践中,习惯上会更多关注药物是否能很好的治疗疾病,而对药物可能引起的不良反应则往往会疏忽。“药物肝”,顾名思义,乃药物引起的肝脏损伤,是重要的药物不良反应之一。临床上,因不明原因转氨酶升高而就诊的患者中,通过详细的询问病史,最终确认为“药物肝”的不在少数。在日趋老龄化的社会中,人们使用药物(包括中药)和营养保健品、接触环境中各种化学物质的机会不断增加,另一方面如缺乏药物合理应用的相关知识,就会导致“药物肝”的风险加大。近年来,随着“毒胶囊事件”、“痔血胶囊”等事件的公布和披露,药物安全性问题尤其是“药物肝”,已引起全社会的广泛关注。因此,在临床治疗中尽可能避免药物带来的相应不良反应,远离“药物肝”,了解“药物肝”的相关知识就显得尤其重要。什么叫“药物肝”?在任何疾病的治疗过程中,应用常规治疗剂量的药物而引起的不同程度的肝脏损伤,叫作“药物肝”。“药物肝”为什么会发生?由于药物进入体内后都需要代谢,而肝脏中含有与药物代谢相关的酶,因此,目前已知的几乎所有的药物都在肝脏进行代谢,当然,肝脏也会首当其冲,成为药源性疾病发生的主要靶器官。通常,“药物肝”的发生包括二种情况:第一,有些药物本身或其在体内的代谢产物对肝脏有不同程度的直接毒性作用,因此,应用此类药物时有些患者可出现肝损伤,而且剂量越大,“药物肝”的风险也随之增大。由于已知该药物或代谢产物有直接的肝脏毒性,所以应用这类药物时,“药物肝”的发生往往可以预测,也便于防范。第二,药物本身或其在体内的代谢产物对肝脏“无毒”,此时,“药物肝”的发生常常与“药”无关,而与“人”有关,因为,绝大多数用药的患者都不出现肝损伤,仅极少数患者可出现肝损伤。通常,这种情况下的肝损伤,与患者本身的代谢或过敏特异质有关,如对某种药物代谢的明显异常或对药物成分过敏等。所以对这些极少数的人群而言,药物引起的肝脏损伤一旦发生常较严重,甚至引起肝功能衰竭,威胁生命,此时“药物肝”的发生往往很难预测,也难于防范。“药物肝”的发生率是怎样的?由于监测的困难,同时即使发生药物性肝损伤,患者和医生也因各种原因未及时如实上报,因此在普通人群中确切的发生率很难估计。来自法国的数据显示“药物肝”的发生率为14人/10万人年,要高于其他欧美国家估计的1-2人/10万人年。来自国外的数据显示,因“黄疸”而住院的患者中2%-5%由药物引起,因“急性肝炎”而住院的患者中约10%由药物引起,因“急性肝功能衰竭”而住院的患者中约30%-40%由药物引起。虽然尚没有规范的研究报道我国“药物肝”的发生率,但考虑到我们国家人口基数庞大,用药人群广泛,推测“药物肝”的绝对人数也会是一个较庞大的人群。哪些药物易引起“药物肝”?由于可引起“药物肝”的药物,有些是对肝脏有直接毒性,有些则无直接毒性而与患者自身的代谢或过敏特异质有关,因此,理论上任何药物(包括保健品)都有引起肝损伤的可能。国外研究显示,非甾体类消炎镇痛药、抗生素等是欧美国家引起肝损伤最常见的药物。抗结核药、抗肿瘤药、神经系统疾病治疗药物、精神系统疾病治疗药物、心脑血管治疗药物、代谢性疾病治疗药物、抗真菌类药、免疫抑制剂、激素类药(包括口服避孕药)等都是目前已知引起肝损伤频率较高的药物。因此,在应用这些药物时要注意监测,以早期发现肝损伤的信号,采取适当措施避免肝损伤或更严重肝损伤的发生。中药是“没有不良反应”的吗?中药是“安全无毒”的,不会有不良反应,而西药是“有毒”的,这是很多百姓长期以来对中药的理解。但是,很遗憾,这是一个严重的认识上的误区。来自韩国和新加坡的报道提示,中草药是在他们国家引起肝损伤最常见的药物。近年来,我国报道的包括中草药在内的天然药物引起肝损伤的发生率也在不断增加,“痔血胶囊”是一个典型的例子。笔者曾遇见一严重肝损伤的案例,最终确认是因为冬令进补服用膏方而引发。临床上,在很多因不明原因转氨酶增高或严重肝损伤而就诊的患者中,仔细询问病史,有相当一部分比例的患者有中药服用史。目前明确有肝脏毒性的中药有72种,常见的有吡咯双烷生物碱、石蚕属植物、大黄、雷公藤、决明子、何首乌、鱼胆、乌头等。鉴于中草药本身成分非常复杂,各成分间的相互作用如何也不是很清楚,因此,在服用时应密切监测其对肝脏的损伤。怀疑“药物肝”时,如何解读肝功能检查报告?肝功能检查中如果出现谷丙转氨酶升高(ALT)和/或谷草转氨酶(AST)明显升高为主要表现,通常提示肝细胞有损伤, ALT升高幅度超过3倍正常上限时,我们称之为肝细胞损伤型“药物肝”。如果出现以碱性磷酸酶(AKP)和/或谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高为主要表现,AKP升高幅度超过2倍正常上限时,我们称之为胆汁淤积型“药物肝”。另外有些患者,既有ALT升高的表现,也有AKP或GGT升高的表现,此时,我们称之为混合型“药物肝”。在肝功能检查的报告中,除了关注上述酶学的指标外,还应关注总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标,这些指标的异常比如总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长,通常意味着肝脏的损伤更严重,肝脏的真正功能受到了损害。临床上,出现“胆酶分离”(转氨酶水平下降,但总胆红素却明显升高)时,往往是严重肝损伤的特征,这些患者的预后不良,可出现急性肝功能衰竭,死亡的风险增加,此时的转氨酶下降并不是好事情。在药物性肝损伤的患者中,如果ALT水平超过3倍正常上限,同时总胆红素水平超过2倍正常上限,那么,这些患者的预后同样不良,死亡率可高达10%。“药物肝”有哪些严重的后果?“药物肝”引起的肝脏损伤可以是急性发病,也可以是亚急性和慢性发病。其引起的损伤类型可包括目前已知所有的肝脏病变,如急性/亚急性肝细胞性损伤、急性/慢性胆汁淤积、慢性肝炎、自身免疫样肝病、脂肪肝、肝硬化、肝脏血管病变、肝脏肿瘤等。药物引起的肝脏损伤,其严重程度轻重不一,而且人们对药物的反应是不一样的。使用同一种药物,有些人会出现相应的肝脏损伤,而有些则不会。有些人的损伤比较小,仅为一过性的肝酶(转氨酶)异常,且可以在继续服用可疑药物时,肝酶自行恢复正常或不再进一步明显升高。然而,有些人无论是否停用可疑药物,肝损伤都可能进展为肝功能障碍、急性肝功能衰竭,导致病人死亡或需接受肝移植。目前,全球将药物性肝损伤的严重程度分为6级:0级,无不良反应,为耐受者;1级:仅肝酶增高,大多数患者适应;2级:检测到肝细胞功能轻度丧失;3级:病情重,需住院;4级:急性肝衰竭;5级:死亡或需接受肝移植。“药物肝”有哪些临床症状?“药物肝”的临床症状并无特异性。有些患者可表现为与肝炎类似的症状,如乏力、疲劳、胃口差、上腹不适、恶心、呕吐、黄疸、尿色加深、皮肤瘙痒等症状。此外,有时候还可能伴随一些肝外组织损害的表现,如发热、关节病、皮疹、嗜酸细胞增高等症状。因此,在出现这些可疑症状时,应该考虑到“药物肝”的可能。哪些人是“药物肝”的高风险人群?老年人由于合并应用多种药物,儿童因发育尚未完全成熟,这些人群是“药物肝”的高风险人群。此外,过敏体质的人群、酗酒者、肥胖、糖尿病、肝病、肾功能减退者等都是“药物肝”的高风险人群。不同性别有时也会有影响,如服用氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬等药,女性出现肝损伤的比例更高;而男性则服用阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤等出现肝损伤的机会更多。如何尽可能地避免“药物肝”的发生?下列方法可帮助您尽可能地避免“药物肝”的发生,防止发生更严重的肝损伤:1、对原发疾病治疗时,用药应在有经验的医生或临床药师的指导下进行;2、治疗前仔细阅读说明书,确认所用的治疗药物与说明书中针对原发病的适应症一致,并了解药物的治疗剂量、疗程、是否有引起肝损伤的报道、药物相互作用、注意事项等信息;3、用药前需确认药物是在有效期内;4、按说明书中的要求贮藏药物;5、确认对即将服用的药物,以前没有过敏史;6、剂量及服用方法与说明书一致,避免随意加大剂量或延长疗程;7、除非必须,尽可能避免同时使用多种药物;8、与医生沟通,尽可能避免使用已报道有肝毒性的治疗药物;9、用药过程中,注意观察出现的一些非特异性症状,一旦出现需及时与医生沟通;10、对必须服用已报道有肝毒性的治疗药物,需定期监测肝功能,一旦出现信号或异常,需及时与治疗原发病的医生沟通,以决策是否需变更原治疗方案;11、一旦出现肝损伤,应同时到专业的肝病科医生处就诊,寻求最佳的治疗方案。吃药是为治病,而不是添病,以最小的治疗风险获得最大的预期治疗效果是最佳的策略,因此,在药物治疗过程中减少药源性疾病的发生及对肝脏的损害应引起足够的重视。本文系茅益民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胰腺癌,临床上一旦发现,80%就已经是晚期了,所以治疗效果很差,即使接受了治疗,比如手术或者化疗等,5年生存率平均只有6%。它正因为死亡率高而被成为“癌中之王”。 胃癌、食管癌和结肠癌等消化道恶性肿瘤得益于消化内镜的进步,目前已经能够发现较大比例的早期癌,而早期癌是可以治愈的。胰腺癌因为在人体中的位置比较深,早期还很难被发现。目前只有不超过20%的胰腺早期癌被发现。但是,技术在进步,针对于高危人群进行超声内镜检查(EUS)可以发现<1cm的胰腺癌,而这种大小的胰腺癌治疗效果是最好的,有的文献报道它的5年生存率接近100%。 什么样的人可以考虑进行EUS检查来筛查胰腺癌呢?目前国际上没有公认的标准,但是下列人群建议进行筛查:家族性胰腺癌史,遗传性胰腺炎,PJ综合征等。我个人的观点,对于有反复上腹部痛,而又查不出来原因的,建议考虑做此检查。发现一例早癌,挽救一个家庭。对于医生而言,能够发现早癌,也应视为一种追求! 本文系李惠凯医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
当今社会生活、工作节奏快,精神压力大,饮食不规律、不卫生,暴饮暴食,饮酒过度,吸烟,长期服用某些药物,睡眠不足等等导致胃病。因此,现在医院胃病患者人满为患。胃病可以分为良性或恶性。但是有些良性胃病可以转变成恶性的胃癌。今天给大家谈谈哪些胃病可以转变成胃癌。1.慢性萎缩性胃炎:慢性萎缩性胃炎尤其是伴有幽门螺杆菌(HP)感染,同时有肠化和/或不典型增生者。这些病人容易发展成胃癌,需正规治疗并定期复查胃镜。2.胃溃疡:部分胃溃疡患者尤其是有胃癌家族史,据文献报道,有2%-3%会转变成胃癌。因此,要正规治疗,定期复查胃镜。3.胃息肉:胃多发性息肉或单个较大息肉容易演变成胃癌。4.残胃炎:胃切除术后,癌变通常发生在术后10-15年。5.胃间质瘤:间质瘤越大,癌变风险越高。本文系刘政医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
发现前两篇文章写得太琐碎,废话太多,今天就说一些细节方面的事,如果你能充分理解以下各点,那两篇文章不看也可以。1、肠镜前的饮食准备是无渣饮食:除了不能吃高纤维素食物(如芹菜、韭菜等),有籽的、有皮的、有核的也不能吃(如西瓜、火龙果、番茄、芝麻等);2、对于普通人,饮食准备只要提示24h就可以了:举例来说,假如你周五做肠镜,那周四遵循无渣饮食就可以;3、但是对于有便秘、糖尿病、肠粘连、肠梗阻或者存在其他影响排便的疾病的人来说,饮食准备应该提前3天以上;4、肠道准备所用的泻药(这里通常指复方聚乙二醇电解质散),是可以分次服用的:如果对于2h内喝2000ml的水比较为难,可以在前一天晚上服用一盒,第二天早上再服用一盒;5、对于第3条提到的病人,除饮食准备外,肠道准备也应该提前:除了检查当天服用医生所开具的泻药外,应该至少在检查的前两天提前服用一些缓泻剂或者小剂量的其他类泻药----举例说明,对于一个慢性便秘的患者,如预约在周五做肠镜,可以在周二跟周三的晚上各服用两片果导、或者周三跟周四的上午各服用2包乳果糖(如果第一次服用效果好,第二次可不服用),然后在根据医院的预约单服用医院开具的泻药;6、如果检查当天肠道准备差(具体参考了《泻药该怎么吃》篇尾图片),务必不要怕麻烦,要跟医生讲,可以补充准备或重新准备。本文系薛仕贵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
以前,学界将胃癌的癌前变化分为癌前疾病(即癌前状态)和癌前病变。癌前疾病(即癌前状态,Precancerous diseases,Precancerous conditions):与胃癌发生相关的胃的
胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流至口腔及食管引起的不适症状,包括烧心、反流(反酸、口苦、反食等)、胸痛,个别患者会诱发咳嗽、哮喘发作,咽炎迁延不愈。 除了药物治疗外,GERD患者日常生活中需要从以下几个方面注意:(1)戒烟酒,避免进食高脂肪、巧克力、咖啡及辛辣凉等刺激性食物。(2)肥胖者减肥,避免过紧的腰带。(3)少吃多餐,吃饭七八分饱,餐后不宜立即卧床。(4)卧位及夜间反流者,睡前3小时不宜进食,可抬高床头15-20cm,采取左侧卧位。 本文系李文捷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
1、避免食用咖啡、巧克力、辛辣、高油脂物、碳水化合物、薄荷、柑橘、番茄、全脂牛奶、洋葱等食物。2、培养良好的饮食习惯。少量多餐,勿暴饮暴食、避免用餐后立即平躺。3、建议戒烟。4、适当的休息和睡眠姿势。
乙肝携带者肝功检查完全正常,不但可以正常地生活和学习,而且完全可以结婚生育。但是他们在婚育方面更注意些什么呢? 乙肝病毒携带者和经过治疗病情长期平稳者,可以结婚生育。实际上,绝大多数的乙肝患者是慢性乙肝病毒携带者,他们的身体没有任何不适,可以正常地生活和学习,检查肝功也完全正常,这些携带者化验检查只有乙肝病毒指标为阳性(“大三阳”、 “小三阳”等),完全可以结婚生育。 择最佳时机 怀健康 不过怀孕期间须注意: 第一,如果女方是乙肝,又是 “大三阳”患者,在怀孕的第7、8、9月份,要分别注射一只高效价乙肝免疫球蛋白,以阻止孕妇宫内传播乙肝病毒给胎儿;待宝宝出生后,立即先注射一只高效价乙肝免疫球蛋白,过一周后,再按第0、1、6个月免疫程序(出生后打第1针乙肝疫苗,1月后打第2针乙肝疫苗,6月后打第3针乙肝疫苗),分别于婴儿前臂三角肌部皮下或肌肉接种乙肝疫苗,每次0.5毫升。 第二,如果女方为乙肝“ 小三阳”或者男方是乙肝,宝宝出生后,立刻按“0、1、 6方案”进行乙肝疫苗接种。这样做,可以使95%以上的新生儿免受上一代乙肝父母的垂直传播,获得一个健康的身体。 第三,如果乙肝患者原先病情发作,身体不适,经过正规医院的正规治疗,获得临床治愈,病情稳定一年以上时间,身体没有任何不适,肝功始终正常,这时也可以结婚生育,宝宝一旦出生,必须及时按照“0、1、6方案” 接种乙肝疫苗。另外,在新生儿出生满2个月、满7个月时,还要抽血查“两对半”和乙肝病毒DNA,了解宝宝的免疫是否成功。 乙肝患者的伴侣需要积极防护。男女双方如果一方为乙肝表面抗原携带者,那么婚前双方最好要查e抗原及e抗体,如果携带者e抗原阳性(“大三阳”),说明传染性强,健康一方更有必要做乙肝血清病原学( “两对半”)检查,如果乙肝表面抗体为阳性,其他都是阴性,表明已对乙肝病毒产生免疫力,不易受感染,可以不用打疫苗;如果乙肝“两对半”检查,各项指标均为阴性,表明未受过乙肝病毒感染,对乙肝病毒缺乏免疫力,此时健康一方需按“0、1、6”方案注射乙肝疫苗,待产生表面抗体后再结婚。 如果乙肝患者的对象检查结果为核心抗体和(或)e抗体阳性,说明以往感染过乙肝病毒,现在已经没事了,可以打疫苗,促使体内产生乙肝表面抗体。如果携带者e抗体为阳性(“小三阳”),表明病毒复制已减弱,传染性下降,或是e抗原的变异型,健康一方也应在医师的指导下,注射乙肝疫苗后结婚为好。注射乙肝疫苗后,一般可维持3—5年以上的免疫力,可在3年或5年后再重复接种,相当一部分人接种一次乙肝疫苗可以终身受益。 一般乙肝母婴传播最厉害,母亲e抗原阳性转氨酶一直正常,可以结婚,对方必须先打疫苗。家属都算高危人群,目前强调家里有一个乙肝病人,全家都应该打疫苗,全家都是高危人群,包括结婚必须打疫苗才能结婚。王教授还说一般男的女的都是要停药半年以后再要小孩。这样能优生优育。小孩出生的时候大概打过疫苗,只有e抗体阳性阳性,只说明感染过乙肝病毒,应该还打疫苗,必须得有表面抗体。
肝疫苗按规定时间接种了3次,但几个月后复查乙肝病毒五项指标(俗称两对半),疫苗没有产生效果——乙肝表面抗体始终不产生。大概有以下几种情况: (1)检测方法不精确:实际已产生抗体,但因检测方法不精确而致结果阴性。这时应当用最灵敏的方法,如酶联免疫法或放射免疫法来重新检测。因为有的地方检测方法不先进或不灵敏而得出假阴性结果。 (2)免疫反应太弱:机体对疫苗的免疫反应太弱,只产生微量的抗体,以至用先进的检测方法仍未能发现表面抗体的踪迹。这时可加大乙肝疫苗的剂量(每次10微克),每月注射1次,共3次。同时,注射乙肝疫苗合用其他免疫刺激药物,如猪苓多糖、卡介苗等,被认为可以提高免疫效果。 (3)已发生隐匿性感染:如按规定时间接种后仍不产生表面抗体,则可应用PCR(体外核酸扩增技术)方法检测被接种者血清中的乙肝病毒核酸(HBV—DNA)。因为,有少数病人实际上已感染了乙肝病毒,但其乙肝表面抗原(HBsAg)的量很少,用现有的检测方法查不出来,或者乙肝病毒已经发生变异,与普通试剂不发生反应,另外还可能有其他原因。这些病人虽然已感染了乙肝病毒,但不产生免疫反应而机体呈免疫耐受状态,在这种情况下,再注射乙肝疫苗,也不会产生表面抗体。或可检测其他肝病毒标志物,如核心抗体(抗HBc)、e抗体、e抗原等是否为阳性。如果为阳性则说明感染了病毒,在这种情况下,再注射乙肝疫苗也可能不会产生抗—HBs。 (4)有乙肝家族史:或经常和乙肝患者接触的人,应特别注意乙肝疫苗的接种效果。乙肝家庭成员感染乙肝病毒的几率极高,有一些成员感染乙肝病毒后,出现隐匿状态。乙肝患者所生的子女,在出生后一定要及时注射乙肝疫苗,这样可以阻断大部分乙肝病毒的传播。但是,即便是及时注射乙肝疫苗,仍会有极少数新生儿免疫接种失败,这可能与母体孕期宫内感染乙肝病毒和遗传因素有关。对此家长不必大惊小怪,也不要乱用药;定期复查,注意肝功能变化至关重要。 (5)免疫功能低下、免疫缺陷者:有类似情况的人不易产生抗体,如晚期肾病、器官移植后、艾滋病感染者等。 (6)乙肝病毒发生变异:变异后的病毒,其生物特性有了新的变化,可使乙肝疫苗无法发挥作用。另外,一些乙肝病毒感染者,乙肝病毒表面抗原的亚型有所不同。亚型种类有多种,乙肝疫苗是针对主要的病毒亚型而设,所以难免有顾及不到的亚型,如果是较为罕见的病毒亚型,乙肝疫苗也不会有保护作用。 (7)另外部分人即使接种全程乙肝疫苗,也有5%~10%接种者不产生乙肝抗体或只产生低滴度的抗体,对这些无应答或低应答的儿童应多次接种乙肝疫苗直至抗体产生。 总之,打了乙肝疫苗不产生抗体者,可以加打一个疗程;如果还不产生抗体,应注意排除是否为隐匿性或低水平乙肝病毒感染者,以及是否存在乙肝病毒变异情况。 本文系石卉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2015年10月24-25日,中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开。大会以“快速发展中的肝脏病学”为主题,围绕目前肝病学研究的进展及热点问题进行了专题研讨,全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。作为本次大会最大的亮点,25日下午举行的指南发布会,正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》,其中关于2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》的更新要点如下:流行病学和预防推荐意见1:对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h内)注射HBIG,剂量应≥100 IU,同时在不同部位接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果(A1)推荐意见2:对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为10μg重组酵母或20μg CHO重组乙型肝炎疫苗(A1)推荐意见3:新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)推荐意见4:对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者可再接种1针60μg或3针20μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1-2个月检测血清中抗-HBs,如仍无应答,可再接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。抗病毒治疗推荐意见HBeAg阳性CHB患者药物选择:推荐意见5:对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者,如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml,改用TDF或加用ADV治疗(A1)。推荐疗程:推荐意见6:NAs的总疗程建议至少4年,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发(B1)。推荐意见7:IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年,若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL,建议停止治疗(B1)。HBeAg阴性CHB患者药物选择:推荐意见8:对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者:如果治疗24周后病毒定量>300copies/ml,改用TDF或加用ADV治疗(A1)。推荐疗程:推荐意见9:NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到,再巩固治疗1年半(经过至少3次复查,每次间隔6个月)仍保持不变时,可考虑停药(B1)。推荐意见10:IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降,且HBV DNA较基线下降<2log10,建议停用IFN-α,改用NAs治疗(B1)。代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化推荐意见11:对初治患者优先推荐选用ETV或TDF(A1)。IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能,因此禁用于失代偿性肝硬化患者,对于代偿性肝硬化患者也应慎用。(A1)特殊人群管理推荐意见12:经过规范的普通IFN-α和PegIFN-α治疗无应答的患者,可以选用NAs再治疗。在依从性良好的情况下,对于使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者,应及时调整治疗方案继续治疗。(A1)推荐意见13:对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者,在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBV DNA,在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗,优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体等,可以考虑预防使用抗病毒药物。(A1)推荐意见14:对于HBV合并HIV感染者,若CD4+T淋巴细胞≤500/μL时,无论CHB处于何种阶段,均 应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗(ART),优先选用含有TDF加LAM,或TDF加恩曲他滨(FTC)方案。(A1)推荐意见15:对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗,建议选择 ETV或TDF(A1)。推荐意见16:对HBV DNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗,并优先选择ETV或TDF治疗(A1)。推荐意见17:对于移植前患者HBV DNA不可测的HBV再感染低风险患者,可在移植前予ETV或TDF治疗,术后无需使用HBIG(B1)。对于移植肝HBV再感染高风险患者,肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG,其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发(A1)。推荐意见18:妊娠期间乙型肝炎发作患者,ALT轻度升高可密切观察,肝脏病变较重者,在与患者充分沟通并权衡利弊后,可以使用TDF或LdT抗病毒治疗(A1)。推荐意见19:对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者,如应用IFN-α治疗,建议终止妊娠(B2)。若应用的是妊娠B级药物(LdT或TDF)或LAM,治疗可继续;若应用的是ETV和ADV,需换用TDF或LdT继续治 疗,可以继续妊娠(A1)。推荐意见20:为进一步减少HBV母婴传播,免疫耐受期妊娠中后期HBV DNA>2×106IU/mL,在充分沟通知情同意基础上,可于妊娠第24-28周开始给予TDF、LdT或LAM,建议于产后1-3个月停药,停药后可以母乳喂养(B1)。推荐意见21:对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿,应及时抗病毒治疗,但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-α治疗。2岁以上可选用ETV治疗,12岁以上可选用TDF治疗(A1)。推荐意见22:对于己经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者,应尽可能避免应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者,推荐使用ETV或LdT治疗(B1)。待解决的问题1、生物学标志物在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测及预后判断方面的地位和作用;2、肝纤雏化无创诊断手段在治疗适应症、疗效判断及长期随访中的地位和作用;3、NAs和IFN-α联合/序贯方案的疗效确认及成本效果分折;4、寻找预测NAs停药的临床标准及生物学标志;5、长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC发生率的影响;6、长期NAs治疗的安全性以及妊娠期NA治疗对母婴长期安全性的影响;7、基于长期随访队列及大数据库的临床疗效研究;8、探索建立医患互动新型慢病管理模式,提高患者依从性;9、开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径;10、探索清除HBsAg的新疗法及HBsAg清除后的长期临床转归。 本文系王要军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。